看完病记几句，AI 出病历和病人看得懂的说明
一天看十几个病人，病历拖到晚上补，病人回家也忘了该做哪几个动作。
用什么ChatGPT
难不难要准备资料
第一次10 分钟
要准备看完病后随手记的几句要点（去掉病人名字、Medicare 号、电话）；你诊所平时的病历格式（没有就用 SOAP）
先看成品
喂给它的（示例：康源理疗，虚构）
（康源理疗理疗师看完一个初诊病人记的要点，已去掉身份信息） 男，52 岁。右肩痛 6 周，自己在家刷天花板之后开始。晚上压着右边睡会疼醒，抬手过头疼。没有摔过，手不麻。 查：主动前屈 140° 有疼，外展 120°，70–120° 之间 painful arc。Hawkins +，Neer +，empty can 无力且疼。外旋力量正常。颈椎查了没问题。 印象：右肩 rotator cuff related shoulder pain，可能 supraspinatus tendinopathy。 今天做了：软组织 10 分钟；教了外旋和外展的 isometric，还有肩胛稳定（scapular setting）。 计划：每周 1 次，先 4 周，2 周后复查。没好转或者夜里疼得更厉害，建议找 GP 转去做超声。用私保 HCF 刷的。
AI 交出来的（用 Codex 真跑的原文，没改字，2026-10-18）
1. SOAP 病历 S — Subjective 52-year-old male. Right shoulder pain × 6 weeks, onset after painting ceiling at home. Pain with overhead elevation; wakes when lying on right side. No fall reported. No hand paraesthesia. Pain score、其他病史：未记录。 O — Objective Right shoulder AROM: flexion 140° with pain; abduction 120°; painful arc 70–120°. Hawkins (+), Neer (+). Empty can: pain and weakness. External rotation strength normal. Cervical examination: reported as normal; specific tests 未记录。 A — Assessment Clinical impression: right rotator cuff related shoulder pain; possible supraspinatus tendinopathy. P — Plan Provided: soft tissue treatment × 10 min; taught external rotation and abduction isometrics, scapular setting. Exercise dosage、hold duration、pain limits：未记录。 Plan: weekly × 4 weeks; reassess at 2 weeks. If no improvement or worsening night pain, advise GP review for ultrasound referral. Treatment response：未记录。 2. 给病人的说明 今天查到了什么 右肩抬高手臂时会疼，活动范围有些受限。部分测试会引起疼痛，某个方向用力时也较弱。目前考虑疼痛可能与肩部肌腱有关，具体原因还不能完全确定。今天做了软组织处理，并教了几个练习。 回家练习 按今天教过的方法做；具体做法不确定时，先联系诊所确认。 | 动作 | 每组次数 | 组数 | 疼痛停止标准 | |---|---|---|---| | 向外转肩用力，肩膀保持不动 | 【你来填】 | 【你来填】 | 【你来填】 | | 向侧方抬臂用力，手臂保持不动 | 【你来填】 | 【你来填】 | 【你来填】 | | 肩胛骨定位练习 | 【你来填】 | 【你来填】 | 【你来填】 | 每次用力保持多久、每天做几回：【你来填】。 什么时候求助 如果没有好转，或夜间疼痛更厉害，建议找 GP 评估是否需要转诊做超声。 需要马上联系诊所或去急诊的情况：【你来填】。 下次来诊 【你来填】。 3. 请你核对、补充后再发给病人 - 费用与私保：记录为 HCF 刷卡；总费用、报销额、自付额未记录，请核实。 - 复诊：计划每周一次、先做四周，两周后复查；请确认下次具体日期及两周复查的安排。 - 练习：请补次数、组数、保持时间、每日频率、停止的疼痛标准及病人能照做的动作要领。 - 安全提醒：未记录相关警示症状筛查，以及立即联系诊所、看 GP 或去急诊的具体标准；请补充，当前病人说明尚不能直接发出。 - 其他：疼痛评分、相关病史、颈椎具体检查及治疗后反应未记录。超声建议中的“没好转”需明确观察多久。
换一家公司、换一套更乱的材料，同一段话再跑一遍
这一步是为了确认这段话不只对示例管用。下面是 康源理疗（换病人：67 岁女性膝骨关节炎复诊，左右膝记录对不上，动作没记次数） 的材料跑出来的原文。
喂给它的（康源理疗（换病人：67 岁女性膝骨关节炎复诊，左右膝记录对不上，动作没记次数），虚构）
方括号里填的：布里斯班 Sunnybank 理疗诊所理疗师；SOAP （康源理疗另一位理疗师下班前在手机备忘录里打的，已去掉身份信息） F 67y，复诊第 3 次。L knee OA 史 5 年，GP 说过可能要换关节但她不想。上周带孙子去 Sunnybank Plaza 走了一下午，第二天右膝肿了（她自己说是右边，上次记录是左边，我今天看的是左边，肿不明显）。 现在 NPRS 走路 5/10，上下楼梯 7/10，早上僵 20 分钟左右。 查：knee flex 105°，ext -5°，轻微积液？quads 力量比上次好一点。没发热没发红。小腿不痛不肿。 今天：手法 + 教了坐姿伸膝、靠墙半蹲（不超过 45 度）、原来的 step up 先停。 跟她说可以冰敷。她问能不能吃保健品葡萄糖胺，我说问 GP 或药剂师。 下次：一周后。私保刷了 Bupa，她说今年额度快用完了，下次可能自费 $80。
AI 交出来的（用 Codex 真跑的原文）
1. SOAP 病历 S — Subjective 67-year-old female，3rd visit。Hx of L knee OA × 5 years。Patient reports GP previously discussed possible joint replacement；patient reluctant。上周长时间步行后次日自述 R knee swelling；侧别与既往记录及本次检查不一致，待核。 NPRS：walking 5/10，stairs 7/10；morning stiffness约20 min。 O — Objective 本次检查 L knee：flexion 105°，extension −5°；swelling不明显。Mild effusion uncertain。Quadriceps strength较上次改善，未记录量化结果。无发热、发红；无小腿疼痛或肿胀。其他检查：未记录。 A — Assessment Known L knee OA。当前症状侧别待核；effusion未确认。本次临床判断及其他诊断：未记录。 P — Plan 已行 manual therapy，具体技术及剂量未记录。 已教 seated knee extension、wall-supported partial squat（≤45°）；暂停 step-up。动作次数、组数及疼痛停止标准：未记录。 已建议可 ice application，时长及频次未记录。Glucosamine咨询 GP 或 pharmacist。 Review in 1 week，具体日期待核。 2. 给病人的一页说明 今天检查时，膝盖能弯到105度，伸直还差约5度；大腿前侧肌肉力量比上次好一点。检查时肿胀不明显，没有发热、发红，也没有小腿疼痛或肿胀。这些是今天的检查情况，不能保证之后不会变化。 回家练习： - 坐着伸膝：按今天教的方法做。每组【你来填】次，共【你来填】组；疼痛达到【你来填】时停止。 - 靠墙半蹲：按今天教的方法做，膝盖弯曲不超过45度。每组【你来填】次，共【你来填】组；疼痛达到【你来填】时停止。 - 上下台阶练习：先暂停。 可以冰敷，每次多久、每天几次：【你来填】。关于葡萄糖胺，请先问 GP 或药剂师。 何时求助（需理疗师补齐后交给病人）： 马上联系诊所的情况：【你来填】；需要及时看 GP 的情况：【你来填】；需要去急诊的情况：【你来填】。 下次复诊：一周后，具体日期和时间【你来填】。 核对与补充（不给病人） - 侧别：患者说右膝肿，既往记录及本次检查为左膝；今天的疼痛评分、僵硬对应哪侧？是否检查过右膝？ - 检查：是否确有积液？ROM为主动还是被动？肌力如何测量？ - 处方：补动作次数、组数、频次、疼痛停止标准；冰敷时长、频次及注意事项。 - 安全交代：补联系诊所、看 GP、去急诊的具体情形；原记录没有，未自行添加。 - 行政：核实一周后的复诊日期；本次 Bupa 刷卡结果、剩余额度，以及下次是否自费、$80是否确定。 - 记录归属：原文由另一位理疗师记录，确认实际接诊者及记录日期。
复制这段话给 AI
我是[什么诊所的什么职位]。下面是我刚看完一个病人后随手记的要点，已经去掉了名字和证件号。 请做两份东西： 1. 病历：按 [SOAP] 格式整……
方括号 [ ] 里的换成你自己的。手机上直接说也行：打开 ChatGPT，按住麦克风念给它。
三步做完
- 看完病当场记几句要点，别写名字和证件号
- 打开 ChatGPT（用诊所的工作账号，关掉「用我的数据改进模型」），粘贴这段话，把方括号换成你的
- 病历逐行对一遍再复制进你们的病历系统，你签名
- 病人说明看过一遍，打印或发给病人
交出来以后，看这几处
最后一步：换成你自己的
示例跑通了，就把方括号里的换成你自己的真东西（看完病后随手记的几句要点（去掉病人名字、Medicare 号、电话）；你诊所平时的病历格式（没有就用 SOAP）），再跑一次。哪里不对，直接跟它说「这里不对，应该是……」，它会改。改到满意，把这段话存进手机备忘录，下次直接用。
注意病历和给病人的说明都由你本人审核、签字负责，AI 不做诊断。不要把病人名字、Medicare 号、出生日期、电话贴进去；用诊所的工作账号并关闭训练数据选项。医疗记录的保存要求按你所在行业的规定（AHPRA 和你的专业协会）。
题目灵感：OpenAI Academy · Documenting the patient encounter。提示词和成品是我们自己写、自己跑的。