新客户资料表，AI 理好再做成能填的 PDF

已把问题整理成七部分，以下是给客户填写的内容稿。
新增问题及字段均标【建议加】，未确定的保管安排和业务规定留作【你来填】。
你确认后，再制作电脑和手机可填写、可保存的 PDF。

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远航移民 · 墨尔本｜客户资料表

本表用于了解您的情况，供移民咨询及初步评估使用。  
【建议加】预计填写约30–45分钟，请准备护照、签证、学历及工作记录。  
资料保管方式、可查阅人员及保存期限：【你来填】。

填写说明：日期统一填“年/月/日”；不知道请填“不确定”，不适用请填“不适用”。经历或家庭成员较多时，请使用续页。

一、个人资料与联系方式

1. 护照姓名（Name as in passport）【填空】姓／名。
2. 护照号码（Passport number）【填空】；【建议加】签发国家、到期日（Issuing country; expiry date）【填空／日期】。
3. 出生日期（Date of birth）【日期】。
4. 国籍（Citizenship）【填空；多重国籍请全部填写】。
5. 【建议加】联系方式（Contact details）【填空】电子邮箱、电话及国家区号、现居国家及城市。

二、签证与申请意向

6. 目前所在地（Current location）【单选】澳洲境内／海外。
7. 现持澳洲签证（Current Australian visa）【填空】签证名称、类别号码、到期日；无签证／不确定请注明。  
【建议加】过桥签证请注明类别；有多份签证记录时请分别填写。
8. 想申请的签证（Intended visa）【多选】雇主担保／技术移民／其他（说明）／尚未确定。
9. 希望取得结果的时间（Preferred outcome date）【日期或月份／尚未确定】。
10. 【建议加】已递交的申请或意向（Existing applications or EOI）【多选】无／签证申请／EOI／州或领地提名／其他／不确定；如有，【填空】类别、递交日期、目前状态。

三、伴侣与子女

11. 婚姻或伴侣状况（Relationship status）【单选】单身／已婚／事实伴侣／分居／离婚／丧偶／其他（说明）。
12. 是否有子女（Children）【单选】是／否。  
如有，【建议加】【逐人填空】姓名、出生日期、现居国家。
13. 哪些家人拟一同申请（Accompanying family）【多选】无／配偶或事实伴侣／子女／其他（说明）／未确定。  
【建议加】拟同行者请逐人填写（Family details）【填空】护照姓名、关系、出生日期、国籍、现持澳洲签证及到期日（如有）。

四、英语、学历与职业评估

14. 是否考过英语（English tests）【单选】是／否。  
如有，【逐次填写】考试类型【单选】IELTS／PTE／其他（名称）；考试日期【日期】；听、说、读、写及总分【填空】。【建议加】考试版本（Test version）【填空】。
15. 最高学历（Highest qualification）【填空】学历名称、学校、就读国家；【建议加】专业、开始及完成日期（Field; study dates）【填空／日期】，未完成请注明。
16. 是否在澳洲读过书（Australian study）【单选】是／否。  
如有，【逐项填空】学校、课程或学历、起止日期、是否完成。
17. 是否做过职业评估（Skills assessment）【单选】是／否。  
如有，【建议加】【逐项填空】评估机构、职业名称及代码、申请日期、结果、结果日期及有效期（如列明）；审理中请注明。

五、工作与雇主担保

18. 最近10年工作经历（Employment history）【每份工作一行，可续页】  
公司名称｜职位｜开始及结束日期｜每周工作小时。  
【建议加】另填工作国家、主要职责、是否有薪（Country; duties; paid/unpaid）；仍在职请填“至今”，无工作期间请注明日期及情况。
19. 目前雇主资料（Current employer）【填空；无则填不适用】雇主名称、ABN、您的职位、税前年薪（澳元）。  
【建议加】年薪是否包含养老金（Super included）【单选】是／否／不确定。
20. 雇主是否愿意担保（Employer sponsorship willingness）【单选】愿意／不愿意／尚未询问／雇主尚未决定／不适用。

六、签证记录、品行与健康

本部分如选“是”，请简述情况；不清楚请选“不确定”。

21. 是否曾被任何国家拒签（Visa refusals）【单选】是／否／不确定；如是，【填空】国家、签证类别、日期、原因。
22. 是否曾被取消签证（Visa cancellations）【单选】是／否／不确定；如是，【填空】国家、签证类别、日期、原因。
23. 是否有犯罪记录（Criminal record）【单选】是／否／不确定；如是，【填空】国家、事项、日期及结果。  
【建议加】是否有尚未结案的刑事指控或诉讼（Pending criminal charges or proceedings）【单选】是／否／不确定；如是，请简述。
24. 是否有重大健康问题（Significant health conditions）【单选】是／否／不确定；如是，【填空】疾病或状况、目前治疗情况。  
【建议加】拟同行家人是否有上述拒签、取消、犯罪或健康情况（Family history）【单选】是／否／不确定／不适用；如是，请注明人员及情况。

七、来源与确认

25. 如何知道我们（Referral source）【单选】亲友介绍／搜索引擎／社交媒体／雇主介绍／其他（说明）／不记得。

本人确认：以上信息真实完整（I confirm the above information is true and complete）。

签名（Signature）：________  
日期（Date）：________

远航移民 · 墨尔本  
hello@yuanhang-example.com.au · 03 9000 0000

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以下供你核对，不放入客户表

- 资料保管：存在哪里、谁能查阅、保存多久、客户如何申请更正或删除：【你来填】。确认后替换首页占位文字。
- 收费：【你来填】；取消规定：【你来填】；服务期限或出结果承诺：【你来填】。“希望取得结果的时间”仅记录客户期望。
- 不适合放入表内：你的团队配置“1名MARA注册代理＋1名助理”，属于内部运营信息。
- 你未提供内部提问提醒，因此没有此类内容移出。请核对：是否保留全部【建议加】项，以及家属是否另填独立资料表。

已整理为六部分，合并重复电话，并把新增问题标为【建议加】。下面是供你确认的内容稿，每题注明填写方式并附英文。你确认后，再制作电脑、手机可填写的 PDF；待核事项放在表后。

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康源理疗｜新客户登记及健康问卷
Kangyuan Physiotherapy｜New Patient Form

本表用于登记资料、了解您的健康情况及安排理疗，预计需 5–8 分钟。
资料保管方式、可查阅人员及隐私查询联系方式：【你来填】。
不确定的健康信息请选“不清楚”，并在就诊时告知理疗师。

一、个人及联系资料

1. 证件姓名（Full legal name）  
【填空】姓／Family name：____；名／Given names：____

2. 【建议加】希望我们如何称呼您（Preferred name）  
【填空，选填】____

3. 出生日期（Date of birth）  
【日期】日／月／年：____

4. 联系电话（Phone number）  
【填空】____

5. 邮箱（Email address）  
【填空，无则填“无”】____

6. 居住地址（Residential address）  
【填空】街道：____；城区／Suburb：____；州／State：____；邮编／Postcode：____

7. 紧急联系人（Emergency contact）  
【填空】姓名：____；与您的关系：____；电话：____

8. 【建议加】沟通需要（Communication needs）  
【填空】首选语言：____  
【是／否】是否需要口译：□是 □否

二、本次就诊情况

9. 哪些部位疼痛或不适（Affected areas）  
【多选】□颈 □肩 □上背 □腰背 □手臂／手 □髋 □膝 □腿／脚 □其他：____  
【填空】注明左／右／双侧及最主要部位：____

10. 何时开始、如何发生（Onset and cause）  
【日期或填空】开始日期或持续多久：____  
【单选】□跌倒 □运动 □工作活动 □交通事故 □术后 □逐渐出现 □不清楚 □其他：____

11. 目前疼痛程度（Current pain score）  
【单选】□0无痛 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10最剧烈

12. 【建议加】症状及影响（Symptoms and impact）  
【多选】□疼痛 □僵硬 □麻木／刺痛 □无力 □肿胀 □其他：____  
【填空】什么使症状加重或减轻：____；影响哪些日常活动、工作、运动或睡眠：____

13. 【建议加】最希望改善什么（Treatment goals）  
【填空】____

三、既往治疗及健康情况

以下题目选“是”时，请填写详情；记不清可写“不清楚”。

14. 以前接受过理疗吗（Previous physiotherapy）  
【单选】□是 □否 □不清楚  
【填空】诊所、时间、治疗部位及效果：____

15. 做过相关影像检查吗（Relevant imaging）  
【多选】□无 □X光／X-ray □MRI □CT □超声／Ultrasound □其他 □不清楚  
【填空】部位、日期及结果（如知道）：____

16. 目前使用哪些药物（Current medications）  
【填空】药名及剂量；包括非处方药和保健品，无则填“无”：____

17. 做过手术吗（Surgical history）  
【单选】□是 □否 □不清楚  
【填空】手术名称、部位、日期；术后活动限制（如有）：____

18. 有以下健康情况吗（Medical conditions）  
【多选】□无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □其他：____ □不清楚  
【建议加，多选】□骨质疏松 □癌症 □出血／凝血问题 □起搏器或其他植入装置  
【填空】相关详情：____

19. 是否怀孕或可能怀孕（Pregnancy）  
【单选】□是，孕周：____ □否 □不确定 □不适用

20. 【建议加】有过敏或治疗不良反应吗（Allergies or treatment reactions）  
【单选】□是 □否 □不清楚  
【填空】药物、胶布、乳胶或其他情况：____

21. 【建议加】近期有以下情况吗（Recent symptoms）  
【多选】□均无 □新出现的大小便控制变化 □会阴区域麻木 □进行性肢体无力 □不明原因体重下降 □发热 □不受姿势影响的持续夜间痛 □不清楚  
【填空】详情及开始时间：____

四、保险及转介

22. 本次问题是否涉及工伤或交通事故（Work or motor vehicle injury）  
【多选】□均不涉及 □工伤 □交通事故 □不确定  
【填空，涉及时填写】保险机构、索赔编号、联系人及批准情况；未获得填“待定”：____

23. 是否有私人医疗保险（Private health insurance）  
【单选】□是 □否 □不清楚  
【填空】保险公司／Fund：____；会员号／Member number：____  
【建议加，填空】卡上个人编号／Member reference：____

24. 是否有医生转介信（Doctor’s referral）  
【单选】□有 □无 □不清楚  
【多选，有则填写】□普通转介 □慢性病管理转介（GPCCMP／CDM／EPC）□其他 □不清楚  
【填空】医生、诊所及转介日期：____  
【建议加，单选】转介信：□随身携带 □已发送诊所 □尚未提供

25. 如何知道我们（How did you hear about us）  
【单选】□亲友 □医生／医疗人员 □网络搜索 □社交媒体 □路过 □其他：____

五、费用及取消规定

初诊 A$95；复诊 A$80；可刷私人医疗保险。  
取消预约需提前 24 小时，否则收取 A$40。

六、确认与签名

【建议加，勾选】□我同意诊所为评估、治疗及相关行政事务收集和使用本表资料，并已获提供隐私说明。（Privacy acknowledgement）

【勾选】□我同意接受理疗评估及经解释后同意的治疗，包括适用的手法治疗。我可提出问题、拒绝某项治疗或随时要求停止。（Assessment and treatment consent）

【建议加，勾选】□我理解干针治疗（Dry needling）使用细针，区别于中医针灸；如建议采用，理疗师会先解释目的、风险及替代方案，并另行征得我的同意。（Dry needling）

【勾选】□以上信息真实完整。（The information above is true and complete.）

签名（Signature）【签名】：____  
日期（Date）【日期，日／月／年】：____  
【建议加】代签人姓名及与客户关系（Representative’s name and relationship）【填空，仅代签时】：____

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以下仅供你核对，不放进客户表

- 收费与期限：初诊 A$95、复诊 A$80、提前24小时取消，否则A$40。工伤／车祸收费、私保差额、未到诊规定、其他例外及资料保存期限均为【你来填】；未擅自补入。
- 隐私：请补实际使用的纸本／系统／云端保管方式、访问权限、隐私政策及查询联系方式。表首占位内容需补齐后才能发给客户；三行简介需配合完整隐私说明。OAIC依据
- 转介：保留客户熟悉的 EPC，同时加入现行 GPCCMP 名称；未写报销金额或有效期。Services Australia依据
- 笔记中不放进表的内容：“工伤车祸费用不同，要先问清楚”属于前台核验提醒；“女的问”改为客户自行选“不适用”；重复电话已合并。2名理疗师、1名前台属于诊所介绍，无需放入问卷。
- 请确认：是否接收未成年人、是否已有干针单独同意书，以及上述【建议加】项目是否保留。